(MUDr. Ondřej Sochor, Ing. Martin Homolka)

1.0  Historie užívání tabáku

Po mnoho staletí byl tabák podobně jako kukuřice nebo brambory plodinou užívanou americkými indiány. Po Kolumbově objevení Ameriky se v době vlády Alžběty I. díky Walteru Raleighovi dostal i do Evropy, kde však po velmi dlouhou dobu zůstal spíše atrakcí  v bohaté společnosti evropských metropolí, včetně královských dvorů.  Právě podle francouzského velvyslance ve Španělsku Jean(a) Nicot(a) je odvozen  „nikotin“. Ve vývoji užívání tabáku došlo k několika zásadním okamžikům, které se odehrály nejdříve na území Severní Ameriky: vynálezce Bonsack přichází s přístrojem na výrobu cigaret (1880 až 1881). Ten prodává producentovi tabáku Duke, který spouští velmi úspěšnou strojovou výrobu cigaret. Další velmi důležité události pro rozvoj užívání tabáku přišly následně na evropské pevnině: obě dvě světové války zásadním způsobem přispěly k zvýšení prevalence užívání tabáku (zejména cigaret).1,2 S rostoucím počtem závislých na tabáku rostla i poptávka po jeho pěstování. Dochází tak i k výraznému rozšíření pěstování tabáku. Dnes se pěstuje tabák v celkem 117 zemích, na celkové ploše 5,14 milionů hektarů.3 Zatímco v České republice se tabák od roku 1994 nepěstuje, v okolních zemích nadále jeho produkce pokračuje na Slovensku, v Polsku, Německu.4

1.1.  Vývoj prevalence kouření ve světě

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) umírá každý rok cca 6 milionů lidí bezprostředně na následky svého kouření.5  Tato hodnota vychází z pravidelného sledování od roku 1962, kdy vyšla tiskem práce WHO „Smoking and Health“. Celkem padlo za oběť tabáku ve 20. století 100 milionů lidí po celém světě. Je odhadováno, že při stávajícím trendu prevalence kouření zemře podle informací American Cancer Society WLF (World Lung Foundation)6 v 21. století na následky kouření celá miliarda lidí. 

Je důležité zdůraznit, že kouření je rizikovým faktorem, kterému je možno úplně předcházet a je samostatným rizikovým faktorem hned čtyř hlavních skupin neinfekčních onemocnění - kardiovaskulárních nemocí, diabetu,  nádorových a respiračních onemocnění.7

V posledních deseti letech se počet úmrtí způsobených tabákem zaznamenal výrazný nárůst: skoro se ztrojnásobil. Nyní je tabák zodpovědný za 7 % úmrtí žen a dokonce za 15 % úmrtí mužů.6

1.1.1.  Rozdíly mezi pohlavími a příjmovými skupinami v užívání tabáku v některých zemích

Je nutné zmínit relativně odlišné zastoupení mužů a žen mezi kuřáky v různých zemích, které  v konkrétních případech často lépe vystihuje situaci než průměrné hodnoty populace. 

Například v západoevropských zemích a severoamerické populaci je evidentní vyšší procento užívání tabáku u žen ve srovnání se zbytkem světa. To vysvětluje, proč v USA představuje tabák příčinu úmrtí až u 23 % žen a proč nádory plic jsou v USA u žen více časté než nádory prsu.7  V evropské populaci představuje největší rozdíl Švédsko, kde kouří jen 13 % mužů a   16 % žen8.  Tato situace je však odlišná tím, že ve Švédsku se mezi muži těší oblibě bezdýmý tabák („snus“, „smokeless tobacco“),  díky výjimce Evropské unie a historické tradici.  Další skandinávská země Norsko udává srovnatelné procento kuřaček a kuřáků (20 % vs. 20 %)8.  Naopak na východ od naší republiky v zemích východoevropských je výrazný rozdíl mezi pohlavími např. v Ruské federaci, kde podle posledních údajů z roku 2004 kouří 61,4 % mužů a 15 % žen9.  Také v asijských zemích je  patrný rozdíl v prevalenci kouření mezi muži a ženami (v Arménii kouří 59,6 % mužů,  ženy 2-3 %)10,  podobně v Uzbekistánu kouří 24 % mužů a 1 % žen.9  

Zatímco historicky bylo kouření spojeno spíše s bohatou vrstvou společnosti, dnes je spíše spjaté s lidmi s nízkými příjmy, resp. nezaměstnanými. EuroBarometer  udává mezi nezaměstnanými kuřáctví až v 52% ve srovnání s manažery, kteří kouří v 25% na území Evropské Unie.8 

1.2.   Prevalence kuřáctví v České republice

Díky každoročním průřezovým šetřením Státního zdravotnického ústavu Praha (autorů Hana Sovinová, Petr Sadílek, Ladislav Csémy) jsou od roku 1997 k dispozici data na representativním vzorku ve věku od 15let do 64let.11,12 V těchto šetřeních je adekvátně zastoupen každý kraj, obě pohlaví i jednotlivé ročníky. Podle posledního průzkumu z roku 2011 pravidelně alespoň jednu cigaretu denně kouří 24,2 % občanů. Přitom méně než jednu cigaretu denně kouří dalších 4,9 % (příležitostní kuřáci). Bohužel nedochází k výrazným změnám,  jediný přechodný malý pokles byl pozorován v letech 1999 a 2002, kdy se počet každodenních kuřáků snížil k 20%. Tento pokles byl „kompenzován“ vzestupem počtu příležitostných kuřáků.

Za bývalé kuřáky se označuje 11,0 % populace (nekouří více než rok). Celkem 40,6 % populace nekouřilo nikdy (ani jedinou cigaretu za život).

1.2.1  Pasivní kouření u české populace

Stabilní zůstává počet osob exponovaných tabákovému kouři v posledních 12letech.  Kolem 60% české populace nepobývá v zakouřeném prostředí, ale 40 % Čechů je denně tabákovému kouři exponováno alespoň jednu hodinu. 

1.2.2.  Postoje veřejnosti k zákazu kouření v restauracích v České republice

Zákaz kouření v restauracích jednoznačně podpořilo 38,4 % populace („rozhodně ano“), „spíše ano“ opovědělo dalších 30 % tázaných. Tato podpora zákazu je stálá, spíše sílící.11,12 

1.2.3.    Situace ve městě Brně

Díky průřezovému šetření projektu Kardiovize Brno 2030 u produktivní populace města Brna ve věku 25-64 let můžeme používat zcela recentní data.13  Metodika studie Kardiovize vychází z metodiky MONICA a Czech PostMONICA. Sběr dat začal 31. ledna 2013. Z údajů prvních 965 probandů kouří (každý den nebo příležitostně) 26,70 %, příležitostní kuřáci představovali 3,41 % populace, exkuřáci pak 19,88 %.  Elektronickou cigaretu užívalo přesně 3,50 % respondentů. Užívání e-cigarety bylo výrazně častější u mužů (5,1 %) než u žen (2,1 %, p 0,020).  Souběžné užívání cigaret a e-cigarety bylo u 2,07 % populace.

Expozici tabákovému kouři udává 34 % Brňanů, častěji muži (41,1 %) než ženy (27,9 %, p < 0,001). Největší podíl představuje expozice v restauracích (25,5 %), více u mužů než u žen (33,1 %, resp. 18,8 %,  p < 0,001). Denně je tabákovému kouři vystaveno 8,8 % Brňanů. Více tabulka .


Prevalence expozice tabáku v brněnské populaci ve věku 25-64 v roce 2013

Celkem

N=965

Muži

N=453

Ženy

N=512

p-value

Parametr

N (%)

N (%)

N (%)

Kuřáci každodenní

225 (23,3 %)

119 (26,3 %)

106 (20,7 %)

0,047

Příležitostní kuřáci

33 (3,4 %)

15 (3,3 %)

18 (3,5 %)

0,862

Nekuřáci

497 (51,5 %)

205 (45,3 %)

292 (57,0 %)

< 0,001

Exkuřáci

192 (19,9 %)

106 (23,4 %)

86 (16,8 %)

0,012

Pasivní kuřáci

319 (34,0 %)

180 (41,1 %)

139 (27,9 %)

< 0,001

       v restauraci

246 (25,5 %)

150 (33,1 %)

96 (18,8 %)

< 0,001

       na pracovišti

66 (6,8 %)

45 (9,9 %)

21 (4,1 %)

0,135

       Doma

59 (6,1 %)

26 (5,7 %)

33 (6,4 %)

0,131

       na jiném místě

31 (3,2 %)

14 (3,1 %)

17 (3,3 %)

0,108

Pasivní kouření - každodenně

85 (8,8%)

47 (10,4 %)

38 (7,4 %)

0,112

Vodní dýmka

5 (0,5 %)

4 (0,9 %)

1 (0,2 %)

0,812

Jiné tabákové výrobky

11 (1,1 %)

11 (2,4 %)

-

< 0,001

Elektronická cigareta

34 (3,5 %)

23 (5,1 %)

11 (2,1 %)

0,020

Souběžné užívání e-cigaret a tabáku

20 (2,07 %)

12 (10,1 %) 

8 (7,5 %)

0,503

 1.3.   Obecný vývoj prevalence kouření

Přinejmenším od konce osmdesátých a začátku devadesátých let minulého století je obecně přijímána teorie epidemie kuřáctví („tobacco epidemic continuum“).  Podle této teorie 14 je       v první fázi kouření především společenská záležitost, později také závislost výrazně více ve vyšších společenských vrstvách. V této fázi je kouření typicky mužskou doménou, dle autorů trvá tato fáze okolo dvaceti let.

V druhém stádiu dochází k masovému rozšíření především v mužské populaci, kde dosahuje nezřídka více než 50 % populace. I v této fázi se jedná typicky o postižení bohatší poloviny obyvatelstva, její délka je odhadována cca na 30 let.

Ve třetím stádiu je již patrný nárůst kuřaček, zatímco u mužů je naznačen pokles celkového mnoství kuřáků (pokles kuřáctví u mužů pod 50 % je daný zejména skupinou stopkuřáků). Počet kuřaček může vystoupat až na 35-45 %.  Trvání třetí fáze je zhruba 30 let.  Na konci třetí fáze dochází u mužů k vzestupu počtu úmrtí způsobených užíváním/expozicí tabáku, zatímco u žen je tento vzestup patrný až v průběhu čtvrté fáze.

Ve čtvrtém stadiu je jednoznačný pokles kuřáctví u mužů i u žen, kuřáctví zůstává především doménou slabších sociálních vrstev. Její délka je ve schématu „tobacco epidemic continuum“ udávána cca 20 let. 

Kde se nachází Česká republika v tomto schématu? Postupný pokles patrný již v prvních průřezových šetřeních studie MONICA a PostMONICA ukazuje, že Česká republika je ve třetí fázi tohoto schématu.15,16 Bohužel u žen počet kuřaček klesá jen mezi ženami s vysokoškolským a středoškolským vzděláním, celková prevalence kuřáctví u žen zůstává stabilní (viz Obrázek 1). Tento vývoj by odpovídal čtvrtému stadiu prevalence kouření, kde se  kouření se stává postupně více záležitostí nižších společenských vrstev. Ale typickým obrazem pro čtvrtou fázi je pokles prevalence kouření u obou pohlaví, což přinejmenším u žen zatím patrné není. Slabinou tohoto modelu je předpoklad existence občanské společnosti, která dokáže přetlačit silou veřejného mínění legislativní opatření ve svůj prospěch.

1.4.  Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control)

Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control)17  byla přijata 56. světovým zdravotnickým shromážděním  dne 21. května 2003 rezolucí WHA 56.1.  FCTC  vstoupila v platnost potom 27. února 2005. Jedná se o první mezinárodní úmluvu, která je vydána WHO,  a obsahuje celou řadu závazků a práv a smluvní strany zavazuje k postupnému zavádění efektivních opatření pro kontrolu tabáku. Dnes se právem řadí mezi jedny z nejúspěšnějších mezinárodních úmluv na světě. Patří sem:

1. snížení poptávky po tabáku - vč. vzdělávání, komunikace a zlepšování veřejného povědomí o škodlivosti tabákových výrobků, opatření týkající se léčby závislosti na tabáku, dále cenových a daňových opatření, ochrany před tabákovým kouřem, balení tabákových výrobků, zvěřejňování složení tabákových výrobků, regulace jejich obsahu, propagace tabákových výrobků a sponzorování tabákovými firmami

2. snížení dostupnosti tabáku - prodej tabákových výrobků u nezletilých,  nezákonný obchod s tabákovými výrobky, poskytování podpory pro ekonomicky životaschopné alternativy místo pěstování tabáku nebo místo prodeje tabákových výrobků

3. ustanovení týkající se odpovědnosti, ochrany veřejného zdraví, národní koordinační mechanismy, mezinárodní spolupráce, mechanismy reportování a výměny informací,  institucionální uspořádání17

Rámcová úmluva o kontrole tabáku (FCTC) je jednou z nejvíce úspěšných smluv v rámci Organizace spojených národů. Byla ratifikována celkem 179smluvními stranami, zatím poslední zemí byl Salvador. Také Česká republika ratifikovala tuto úmluvu (téměř 10 let po jejím přijetí WHO) dne 1.června 2012, takže mohla na území České republiky vstoupit             v platnost 30. srpna 2012.

1.4.1  MPOWER

Ve snaze usnadnit přijetí a umožnit co nejjednodušší implementaci závazků a doporučení Rámcové úmluvy o kontrole tabáku, Světová zdravotnická organizace (WHO) přišla tematickými opatřeními pod akronymem MPOWER.18,19

Akronym MPOWER v angličtině shrnuje šest klíčových okruhů:

1. MONITOR - monitorace expozice tabáku a preventivní opatření musí být prvním opatřením. Kvalitní monitorace sleduje rozsah a vývoje epidemie a definuje, která opatření zvolit, doslova „ušít na míru“ potřebám jednotlivých cílových skupin. Je známo, že dnes polovina zemí na světě (z toho dvě třetiny rozvojových zemí) nemají žádnou informaci o užívání tabáku.   Součástí této teze je i výzva všem státům k použití stejné metodiky sběru dat, aby byla možnost jejich vzájemného srovnání a analýz, stejně jako patrné vzroce a důsledky spotřeby tabáku, resp. expozice tabákovému kouři.

2. PROTECT - chránit lidi před expozicí tabákovému kouři. Základní premisou je základní lidské právo na dýchání čistého vzduchu. Je zdůrazněno, že omezení expozice tabákovému kouři nepoškozuje obchod a nekuřácké iniciativy jsou populární.  Pouze úplný zákaz kouření na veřejných místech včetně pracovišť ochrání nekuřáky před pasivní expozicí tabáku. Tato opatření vyžadují ve skutečnosti jen minimální náklady a jsou tedy dobře dostupná i v zemích   s nízkým příjmem obyvatelstva.

3. OFFER - nabídněte pomoc těm, kteří chtějí přestat kouřit. Tato teze řeší fakt, že jen malé procento kuřáků vyhledá pomoc, ačkoliv nadpoloviční většina deklaruje, že chce přestat kouřit.  Program MPOWER doporučuje všem zdravotnickým systémům, aby odvykání kouření začlenily do sítě primární zdravotní péče, včetně zajištění finančně dostupné potřebné medikace a také bezplatných telefonních linek pomoci při odvykání kouření. Taková opatření již spolu nesou i značné náklady, které MPOWER navrhuje řešit příjmy z daní z tabáku a tabákových výrobků.

4. WARN - varujte před nebezepečím užívání tabáku. Je nutné, aby si populace kuřáků i nekuřáků byla vědoma rizika expozice tabákovému kouři. Jedním z navrhovaných opatření je označení krabiček cigaret na přední i zadní straně krabičky, v adekvátním poměru k velikosti balení, s popisem konkrétních zdravotních následků užívání tabáku, nejlépe výrazně graficky ztvárněných. Tato opatření se týkají výrobců, a nemusejí být hrazeny z národních rozpočtů. Naopak vzdělávací kampaně by měly být organizovány cíleně a ve spolupráci s masovými sdělovacími prostředky.

5. ENFORCE -  prosaďte posílení zákazů reklamy na tabákové výrobky, jejich propagaci i spozorství. Pouze naprostý zákaz propagace a sponzorství tabákových výrobků může podstatně snížit spotřebu tabákových výrobků, a to zejména u mladé populace. V současnosti je totiž tabákovými firmami vynaloženo každý rok desítky miliard dolarů na reklamu, která často nepravdivě podtrhuje energii nebo sexappeal kuřáků a cílí právě na mladé lidi.

6. RAISE - zvýšit daně z tabáku a tabákových výrobků. Program MPOWER podporuje zvýšení daní na tabák a tabákové výrobky rovnoměrně, bez rozdílu mezi levnějšími a dražšími značkami. Tímto mechanismem se předchází substituci ve spotřebě, kdy při zdražení kuřáci přecházejí k levnějším značkám.  Dalším důležitým prvkem je, že zvýšení daní účinně snižuje počet začínajících kuřáků, a to zejména mezi mladistvými. Muži jsou výrazně citlivější na cenu výrobků než ženy. Příjmy z daně z tabáku a tabákových výrobků představují velmi důležitou kapitolu příjmů státu, která by měla být co možná přímo použita na programy prevence, kontroly tabáku a podpory léčby závislosti na tabáku.

2.0.  Ekonomické dopady kouření

Mortalita spojená s kouřením dnes již nebývá v civilizovaných zemích zpochybňována. Naopak například v některých asijských zemích (jako Čína) je již známo, že tabák je příčinou většiny úmrtí nebo alespoň zásadního podílu na mortalitě (Arménie, Turecko, Kazachstán), a to zejména mužů.5, 9 Podle údajů American Cancer Society se mezi rokem 2000 a 2008 v Číně zčtyřnásobily celkové náklady spojené s expozicí tabáku (vzestup z 7,2 miliardy USD na 28,9 miliardy USD).6

Přitom podle autorů Kahn et al.20  lze sestavit jednoduchý model léčby závislosti na tabáku       s vyhodnocením ziskovosti. Odvykání kouření předtavuje při obyvklé ceně v USA na jedince 80 USD za jeho celoroční návštěvy, cca 270 USD je odhadovaný náklad na medikaci (náplasti      s nikotinem a perorální medikace), bez nutnosti laboratorních testů. Jejich model počítal           s 24,6% prevalencí kuřáctví v modelové populaci, při odhadované úspěšnosti 30 % (obvyklé procento úspěšnosti center léčby závislosti na tabáku v západoevropských a severoamerických zemích). Při modelové situaci intervence vycházela ze všech deseti nabízených možností (aspirin u vysoce rizikové populace, váhová redukce, kontrola hypertenze, kontrola diabetu, snižování cholesterolu na odlišné hladiny apod.) varianta přestat kouřit jako jednoznačně nejlevnější intervence, která celkové náklady na léčbu pacienta zlevňuje (-1755 USD na jeden získaný rok života).

2.1. Zdravotní důsledky expozice tabáku

Škodlivost tabákového kouře byla opakovaně prokázána v padesátých letech minulého století a od té doby bylo publikováno několik set tisíc prací popisujících škodlivost kouření (WHO Report, 2011).5 Po mnoha desítkách let užívání tabáku byla nejdříve prokázána přímá souvislost mezi kouřením cigaret a nádorovými onemocněními. Tato byla prokázána v 50. letech minulého století v průlomové práci (landmark analysis) o nádorech plic u kuřáků anglických autorů Doll a Peto, kteří  dále prokázali i vztah mezi dávkou, resp. časem a vznikem onemocnění.21-23  O několik destiletí později, přesně v roce 1981, japonský profesor Hirayama popsal dopady expozice cigaretové kouře u nekouřících manželek kuřáků. Konkrétně popsal zvýšený výskyt nádorů plic u těchto žen.24,25  Následně se strhla debata o škodlivosti pasivního kouření, kde ze strany tabákové lobby byly investované značné finanční prostředky na diskreditaci výsledků i zkoušejících. Avšak tabákový průmysl tyto vědomosti z vlastních výzkumů již měl.26

2.2. Dopad strategií snižování expozice tabáku na zdraví a ekonomiku

Jak známo, na rozdíl od konzumace alkoholu pro užívání tabáku neexistuje bezpečná dávka. I jen pasivní kouření je zdraví a životu nebezpečné a způsobuje stejné spektrum onemocnění jako kouření aktivní,  pouze v míře poněkud menší. Dnes se odhaduje, že pasivní kouření jen   v roce 2014 zabije ve světě 600 000 lidí.27  V České republice se pasivní kouření po dlouhou dobu nepovažovalo za nosné téma jak mezi politiky, tak mezi odbornou veřejností. V českém odborném tisku opakověn zaznívá volání po zákazu kouření v restauracích, ale ze strany politiků byla doposud tato volání ve finále opomenuta nebo zamítnuta v Parlamentu České republiky. Nejčastějším argumentem byla obava, že dojde ke krachům kuřáckých restaurací.  Navzdory všem obavám (zejména restauratérů) se tato opatření obešla bez poklesu tržeb restauračních zařízení.28  Naopak po uzákonění zákazu kouření na pracovištích, což se týkalo i restaurací a barů, protože jsou to pracoviště číšníků a kuchařů, byl hned na několika místech    v USA pozorován pokles mortality z důvodu poklesu infarktů myokardu i poklesu náhlé srdeční smrti.29-32  Důležité je upozornit na rozdíl v pasivním kouření v Severní Americe a České republice: zatímco v českém měřítku je nejčastější expozice tabákovému kouři               v prostředí stravovacích zařízení,  v západoevropském a zejména severoamerickém měřítku je důležitější expozice v domácím prostředí. V USA se jedná o expozici hrající největší roli, právě po zákazech kouření na veřejných prostorách ve většině severoamerických států a pochopitelně se zvláštním dopadem na zdraví dětí a adolescentů.

4.0  Přehled populačních přístupů ověřených studiemi ke snížení kuřáctví

V následujícím přehledu populačních přístupů ověřených studiemi ke snížení kuřáctví je čerpáno z publikace Mozzafariana et al., publikované v časopise Circulation (podle Task Force on Community Preventive Services, 2000).33 Přinášejí ucelený přehled zásadních intervencí populace ke snížení expozice tabákovému kouři. V další části jsou pak podrobněji jednotlivé intervence populace rozebírány.

A)    Masové sdělovací prostředky a edukace

Setrvalé, cílené mediální a edukační kampaně s cílem snížit kouření, a to jak samostatně, tak jako součást kampaní a strategií na úrovni populační

B)    Značení výrobků a informace

Varování na krabičkách cigaret, zvláště graficky velmi výrazné a spojené se zdravotními náměty

C)    Ekonomické pobídky

Vyšší daně na tabákové výrobky ke snížení užívání tabáku a finanční podpora programů kontroly tabáku

D)    Školy a pracoviště

Komplexní programy wellness na pracovštích se složkou výživy, pohybových aktivit, odvykání kouření / prevence kouření

E)     Místní okolí

Snížení hustoty míst prodeje tabáku okolo domů a škol

Rozvoj linek na odvykání kouření a podpora služeb, včetně odvykání kouření

F)     Restrikce  

Komunitní (město, region) nebo na úrovni státu: omezení/zákaz kouření na veřejných místech

Zákazy kouření na pracovištích 

Silnější omezení/zákazy kouření na školách 

Zákazy kouření v domech a ubytovacích zařízeních

Částečná nebo úplné omezení propagace a reklamy tabákových výrobků

5.0.   Masové sdělovací prostředky a edukace

Mediální a edukační kampaně jsou tradičně považovány za schopné změnit prevalenci kuřáctví až o 20 %. Jejich úspěšnost roste s větší délkou trvání a expozicí populace a také s použitím silně negativní informace. Center for Disease Control (USA) udává, že k tomu, aby podobné kampaně měly dostatečný efekt potřebují postihnout 75-85 % cílové populace alespoň jednou za tři měsíce a trvat minimálně 6 měsíců ke zvýšení povědomí. Pokud chceme dosáhnout změny postoje, pak by trvání aktivit mělo být 12-18 měsíců a pokud chceme ovlivnit chování, pak minimálně 18-24 měsíců. Přerušení kampaně je obvykle následováno opětovným vzestupem kuřáctví: např. v Minnesotě (USA) sledovali po skončení velmi úspěšné kampaně do 6měsíců vzestup z 43% na 53% pravděpodobnost začátku kouření u mladistvých.  Z toho vyplývá také potřeba setrvalých kampaní (cyklických) a zejména potřeba kombinace s dalšími strategiemi na úrovni populace. Je zajímavé, že největší množství velmi přesvědčivých studií bylo cíleno na studentskou populaci, včetně negativní reklamy (counteradvertising).33

5.1. Principy sociálního marketingu

Jedná se o strategii, která posouvá poznatky dosavadních populačně preventivních programů do rozvoje kampaní. Sociální marketing užívá koncept segmentace trhu, průzkumů trhu,  komunikace, facilitace, finančních pobídek.35  Sociální marketing s výhodou užívá i výměnné teorie. Výměnná teorie zjednodušeně představuje koncept výměny zdrojů (čas, peníze, chování) za nějaký zisk (výrobek nebo pozitivní atribut, jako je například zdraví). Sociální marketing se právě snaží zjednodušit tuto výměnu zmenšením psychologické, sociální, ekonomické vzdálenosti mezi spotřebitelem a jeho chováním. Jedním z mnoha užívaných schémat, které jsou používána, je schéma ze šesti fází (čerpáno z Making Health Communications Work 36):  

1. plánování a výběr adekvátní strategie: popis cílové populace, stanovení cílů kampaně, analýza existujících informací o problému

2.výběr adekvátních kanálů komunikace (televize, rádio, tištěný materiál apod.)

3. vývoj a testování materiálů

4. implementace kampaně - včetně vedení kampaně tak, aby se požadované informace šířily vybranými kanály k cílové populaci

5. vyhodnocení efektivity - jak úspěšně bylo dosaženo stanovených cílů

6. vylepšení kampaně skrze zpětnou vazbu 

Síla masových sdělovacích prostředků je v dosažení velmi početné populace, ale jejich slabost je, že tato populace je velmi rozličná a nerozlišená. Masové sdělovací prostředky totiž potřebují být k zajištění své efektivity specifické, s pořady a informacemi přizpůsobenými posluchači/divákovi/čtenáři. Několik autorů popsalo, že mass-média jsou zvláště účinná tam, kde je kampaň doprovázena i osobní kampaní (přímým marketingem). 37,38 

V práci autorů Flay et al 39 je revidována odborná literatura o odvykání kouření a masových sdělovacích prostředcích.  Flay s kolegy popisuje prokázané změny ve vědomostech, povědomí i v některých případech i v kuřáckém chování. Centra léčby závislosti na tabáku působící přes sdělovací prostředky byla účinnější pokud dodávaly i tištěné materiály ve srovnání s centry, které tištěné materiály nedodávaly. Centra léčby závislosti na tabáku působící přes sdělovací prostředky byla nejúčinnější za použití sociální podpory. 

Profesor Pekka Puska s kolegy připravili 15dílný pořad do národní televize o rizikových faktorech onemocnění, který byl vysílán postupně šest měsíců.40,41  V televizním pořadu vystupovala řada zdravotnických expertů a také osm účastníků, kteří se snažili o změnu svého chování. Výsledky byly pozitivní a prokazovaly vzrůstající míru změny chování v závislosti na sledování pořadu.

Z pohledu intervence populace je považován za klíčový projekt Stanford Three Community Study, který probíhal po dobu tří let v Kalifornii v 70. letech minulého století. Je to dnes již klasický příklad komplexního programu používajícího sdělovací prostředky a srovnávajícího efektivitu sdělovacích prostředků samotných s jejich kombinací s intenzivním poradenstvím.  Tato studie prokázala, že sdělovací prostředky mohou z krátkodobého horizontu změnit chování, ale právě přidání poradenství (interakce jeden na jednoho) podporuje dlouhodobou změnu.42

Pasivní přijetí informace nevede k vysokému stupni aktivity. Gerlach a Hine pak problematiku změny chování shrnují tak, že sdělovací prostředky primárně poskytují informace a podporují eventuelní změnu chování. Osobní kontakt („face-to-face“) je potom potřebný právě pro zásadní změnu chování.43 

  

6.0. Omezení reklamy a propagace kouření

Dopad reklamy a obecně propagace kouření na děti a mladistvé byl opakovaně prokázán, a  to napříč různým kulturám a odlišnému společenskému a ekonomickému zázemí.44 Expozice mediálnímu tlaku přímo souvisí s kladným postojem ke kouření, experimentováním a vznikem závislosti na tabáku. Zde tabákový průmysl používá jak oslovení klientů přes místa prodeje, tak také přitažlivá zobrazení kuřáků - hlavních hrdinů mezi herci ve filmech, televizích, videohrách apod. Proto je také jasná snaha o omezení nebo zákaz propagace tabáku a tabákových výrobků od samých začátků 50. let minulého století. Pochopitelně tabákový průmysl zkušeně využívá mnohé tradiční i netradiční metody marketingu. Z tohoto důvodu jsou účinné spíše naprosté zákazy reklamy, než jen částečná omezení.

Důležitou otázkou jsou obaly tabákových výrobků. Tabákové výrobky dnes již v 58zemích mají na obalech obrázková varování.45 Varování na krabičkách cigaret bývají pokud možno graficky velmi výrazné a spojené se zdravotními náměty. Velikost těchto obrázků je odlišná: od Austrálie, kde je na ploše krabičky použito 82,50 % (vpředu 75 %, vzadu 90 %) až po Norsko (48 % plochy krabičky).2 Zde je velká výhoda v nulových nákladech státu a ve zvýšení povědomí kuřáků i nekuřáků o negativních dopadech kouření týkajících se zdraví. Významným krokem vpřed mohou být jednotné obaly, které zásadním způsobem ovlivňují chování dětí a dospívajících. U dospělých a již závislých na tabáku velký dopad nelze čekat.  

7.0. Daně na tabák a tabákové výrobky

V České republice bylo zdanění do roku 1993 dáno pevnou sazbou, od roku 2001 kombinovanou sazbou. Kombinovaná sazba se sestává z pevné a procentní části. Při stanovení daně se vychází z nejprodávanější cenové kategorie z konečné ceny pro spotřebitele. Jaká je nejprodávanější cenová kategorie je stanoveno na základě informací Celního úřadu Kolín. Při modelové ceně 76 Kč za krabičku cigaret je odváděna daň 43,68 Kč. Inkaso spotřební daně od roku 1993 do 2007 v České republice stoupalo (z 7,6 mld Kč na 47,0 mld Kč), pak se               v důsledku výraznějšího zdražení cigaret (a předzásobení prodejců i spotřebitelů) objevil pokles na 37,5 mld Kč s následným vzestupem opět na 45,0 v roce 2011.2 

Ve Spojených státech amerických byla celková daň na balíček cigaret 1,01 USD od 1. dubna 2009.45  Mnoho států má i svoje excizní daně s průměrem 1,45 USD na krabičku cigaret. Nejvyšší daň na krabičku cigaret je v USA ve státě New York ($4.35). Daně na tabák jsou nejvyšší v bohatých zemích. V roce 2006 se pohybovaly průměrně okolo $4.30, zatímco           v zemích se střední výší příjmu jen 1,50 USD a pouhých 1,10 USD nebo méně v zemích           s nízkým příjmem.46  Globální trendy v dostupnosti cigaret (tzv. afordabilita cigaret: relativní cena cigarety přepočítaná na příjem na hlavu) byly sledovány studií Blechera a van Walbeeka.47  Autoři zjistili, že v rozmezí let 1990 a 2007 se ceny cigaret zvyšovaly, ale stávaly se relativně dostupnější kvůli vyšší průměrnému příjmu obyvatelstva. Pokračování této studie to také potvrdilo v roce 2006 v zemích se středním a nízkým příjmem. 48

Vzestup daní z tabáku a tabákových výrobků snižuje spotřebu tabáku, včetně snížení kuřáctví a zvýšení počtu kuřáků, kteří přestávají kouřit, a to včetně mladistvých. Daň z tabáku je daň tzv. elastická: při jejím zvýšení o 1 % (inverzní hodnota k afordabilitě)  byl odhadován pokles spotřeby cigaret o 0,49 až 0,57 %.  

Pochopitelně tabákový průmysl zná a předvídá efekt zdražování cigaret, proto se velmi často snaží o reakci, která udrží prodeje: zavádění generických cigaret, marketingové snahy spojené  s cenou výrobku (balení do větších balení, kupónové slevy a podobně).49   

Výraznou podporou zaměstnavatelům mohou být daňové úlevy v případě hrazení odvykání kouření (sezení nebo používané medikace), případně i dalších nabídek wellness pro zaměstnance. Naopak ze strany zdravotních pojišťoven se nabízí možnost finančních odměn pro nekuřáky/stopkuřáky (prémie, nižší spoluúčast pacienta apod).

8.0    Lokální změny v komunitě

8.0.1.  Na školy zaměřené aktivity spojené se snižováním expozice tabákovému kouři a užívání tabáku

Na školy zaměřené aktivity spojené se snižováním expozice tabáku zahrnují snahu o snížení množství prodejen s tabákovými výrobky a snížení množství reklam na tabák. Dále spočívají   v zákazech kouření v univerzitních kampusech a ve zvýšení omezení prodejen tabáku kolem prostorů škol. V několika studiích byl prokázán jednoznačný efekt omezení prodejen tabáku kolem prostorů škol ve snížení prevalence kouření u dospívajících. Podobný efekt byl pozorován u dospělých při pokusech v různých obytných čtvrtích.51-53

8.0.2.  Komunitní linky na odvykání kouření

Telefonní asistence při odvykání kouření statisticky významně pomáhá zvýšit úspěšnost pokusům odvykání kouření. Tyto informace jsou opakovaně vyhodnocovány pomocí studií       s randomizací probandů spíše než populačními studiemi.53 Jejich efekt trvá po dobu trvání telefonní podpory, po jejich skončení je patrný pokles úspěšnosti. Účinnost odvykání kouření   s náhradní nikotinovou terapií je zvyšována kombinací s telefonními konzultacemi, a to až po dobu 18měsíců.54  US Task Force on Community Preventive Services doporučuje rozvoj telefonních linek pro odvykání kouření55, 33 a další služby spojené s odvykáním, jako např. zaslání informačních materiálů,  zprostředkování návštěvy klienta v Centru léčby závislosti na tabáku. Velmi dobré telefonní linky kontaktují svoje klienty proaktivně, tedy i tehdy, kdy se klient po úvodních telefonátech odmlčí.

8.0.3.  Zákazy kouření na pracovištích

Novější meta-analýza popisuje  soubor 37studií z pracovšť, kde byl přijat zákaz kouření: byl nejen nižší počet kuřáků, ale také vyšší počet pokusů o odvykání, vyšší úspěšnost těchto pokusů i celkově nižší počet vykouřených cigaret.56 Ve starší metanalýze 26studií bylo ustanovení nekuřáckých pracovišt´spojeno se snížením kuřáctví o 3,8 % (rozmezí 2,8-4,7 %, 95 % CI). Navíc kuřáci, kteří nepřestali kouřit, kouřili méně o 3,1 cigarety denně (rozmezí 2,4-3,8, 95 % CI).57Není bez zajímavosti, že některé studie popisují výraznější dopad zákazu kouření na pracovištích u mužů než u žen a také u lidí s vyšším vzděláním. 58

V analýze z 20pracovišť v Kanadě a USA byla na nekuřáckém pracovišti 1,9krát vyšší pravděpodobnost, že zaměstnanci přestanou kouřit. Pokračující kuřáci vykouřili o 2,5 cigarety denně méně.59  Pokud je na jinak nekuřáckém pracovišti vymezená zóna pro kuřáky, je jejich spotřeba cigaret také nižší, v průměru o 2,2 cigarety denně.60  Podstatné je, že nastavené nekuřácké prostředí na pracovištích má příznivý dopad i na pracující mladistvé, kteří méně často začínají kouřit.61  Tak jako u ostatních strategických opatření ke snížení expozice tabákovému kouři je zásadní vnímat synergistický efekt zákazu kouření na pracovištích. Po zavedení nekuřáckého pracoviště měli lidé v Centrech pro léčbu závislých na tabáku vyšší pravděpodobnost, že přestanou kouřit než před zavedením nekuřáckého pracoviště (52,4 %, vs. 43,0 % po 6měsících).  Pravděpodobnost relapsu byla po zavedení zákazu kouření na pracovišti o 20 % menší.62

8.1.  Komunitní projekty a podpora - příklady z České republiky

Česká republika je aktivně zapojena do několika různých projektů na úrovni jako jsou regiony, města, školy, nemocnice nebo podniky. Právě pro působení na konkrétní lokální cílovou skupinu - komunitu, jsou tyto projekty označovány jako komunitní. Asi nejrozšířenějším projektem z této skupiny jsou Zdravá města.63 Národní síť zdravých měst zastřešuje více než sto obcí, měst a regionů s jejich nejrozličnějšími projekty. Diverzita jejich aktivit i odlišné mechanismy a výše financování může pomáhat k přizpůsobení lokálním potřebám, ale také představuje limitace pro jejich vzájemnou spolupráci a akceschopnost.  Nemocnice podporující zdraví představují v České republice samostatnou skupinu nemocnic, které se rozhodly důsledně naplňovat literu zákona a dodržovat nekuřácké všechny prostory v nemocnici. Členství v tomto programu Nemocnice podporující zdraví může být však i důležitým přínosem pro nemocnice při jejich certifikacích nebo akreditačních procesech.

Dalšími projekty jsou například Školy podporující zdraví64, event. programy Podpora zdraví na pracovišti65, kde je problematice kuřáctví věnována také značná pozornost.

9.0  Non-smoking car - nekouření v autě v rámci česko-rakouské spolupráce

Při domluvě konkrétních aktivit během seminářů s rakouským partnerem jsme se celkem shodli na několika společných bodech a několika odlišnostech, které dále pochopitelně ovlivnily společnou kampaň.

Rakouská linka na odvykání kouření disponuje několika profesionály - psychology, kteří mají financování pokryto nejen dolnorakouskou pojišťovnou, ale také dalšími 27partnery. To jim umožňuje poskytovat telefonické konzultace zaměřené na odvykání kouření pro celé Rakousko.  Základem jejich přístupu ke klientům je Nikdy neposuzuj (non-judgmental approach). Jejich dosavadní kampaně byly vždy zaměřeny tak, aby nešokovaly, ale spíše pozitivně motivovaly. V této linii byl i záměr pokračovat.

Ani odborníci z České republiky neměli v úmyslu přijít s tzv. hard hitting campaign, která má za cíl oslovit co nejširší publikum a vyvolat co nejvýraznější odezvu, včetně negativních reakcí. Hard-hitting campaign jsou sice považovány za kampaně s prokázaným efektem a doporučovány odborníky, ale vyžadují značné finanční zázemí,  masivní mediální podporu a alespoň částečné povědomí o škodlivosti tabákového kouře.

Na základě několika návrhů jsme se shodli na společné přípravě kampaně Non-smoking car. Principem je dobrovolné akceptování nekouření ve vlastním voze, zvláště pokud je v něm převáženo dítě. Právě motivace kvůli dětem přišla všem účastníkům velmi důležitá.  Několik drobných lingvistických překážek při překladu do němčiny a do češtiny bylo snadno vyřešeno - na samolepkách a brožurách je obsahově identický text, který však není otrockým překladem.

Ve střední Evropě nebyl podobný projekt zatím realizován, zato v prostředí Severní Ameriky na několika místech ano.66  Zákaz kouření v autě za přítomnosti dítěte je v USA dnes uzákoněn v osmi státech (v různých státech jsou různá omezení podle věku dítěte): Arkansas, Louisiana, Oregon, Puerto Rico, Utah, Maine, Kalifornie a naposledy Vermont.

Jedním z nejexotičtějších projektů nekuřáckého auta pak byl projekt pro indiány kmene Navaho v Arizoně, USA, včetně originálních grafických materiálů.67

Dosahování cílové populace: kromě osobní distribuce v prostorách Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně po domluvě s Policií České republiky v Brně začala diseminace projektu i            v terénu ve spolupráci s dopravní policií. Další domluva proběhla i s Městskou policií Brno.

Jako anekdotální dnes zní informace, že v Československu bylo kouření v automobilu zakázáno jako v jedné z prvních zemí na světě od roku 1935 - jednoduše proto, že kouření ohrožovalo řízení, snižovalo pozornost a ohrožovalo bezpečnost provozu na silnicích.68

9.1.  Nekuřácká hřiště (Smokefree play areas)

Projekt nekuřáckých hřišť je jednou z dalších možných alternativ jak snížit expozici tabáku. Podle výzkumů publikovaných Heart of Mersey, 3 děti ze 4 mají povědomí o kuřáctví před dosažením pěti let věku. Děti se vzorce chování učí od dospělých, a to včetně toho, co je normální.

Dítě, které vykouří jedinou cigaretu má dvakrát tak velkou šanci, že bude v 17letech závislé na nikotinu.69  Například v městě Liverpool postupně ve spolupráci s městskými částmi prosadil tým Heart of Mersey důsledné značení dětských hřišť několika originálními značkami (Prosím, zde nekuřte). Celkem bylo takto označeno 670 hřišť.70 

10.0  Zákaz kouření na veřejných místech

Zákazy kouření vycházejí ze všech analýz jednoznačně:  účinné ve snížení expozici tabákovému kouři na veřejných místech, stejně jako na pracovištích v různých podmínkách a u různých populací.

Zákazy kouření na veřejných místech se ukázaly účinné nejen v přímém dopadu  na snížení počtu kuřáků, ale také ve snížení expozici tabákovému kouři a následně i poklesům koronárních příhod. Podle různých studií se tento pokles pohybuje v rozmezí od 6% do 47%.   71,72  Po znovu povolení kouření na veřejných místech v oblasti St. Helena, Montana byl patrný opětovný nárůst infarktů myokardu. Efekt je patrný jak u kuřáků, tak i u nekuřáků., největší benefit je patrný u mladých lidí a nekuřáků. Mimořádně zajímavá zkušenost byla popsaná        v Arizoně v roce 2007, kdy stát přijal zákon o nekuřáckých veřejných místech včetně pracovišť.  Autoři srovnávali kraje, kde kouření bylo na veřejných místech do r 2007 povoleno, jako kontrola pak sloužily kraje, kde již zákaz kouření na pracovištích a veřejných místech byl. Pozorovali jednoznačný pokles astmatu (o 22 %), infarktů myokardu (o 13 %), anginy pectoris (o 33 %), cévní mozkové příhody (o 14 %). Komunity s nejmenší kontrolou tabáku nejvíce profitovaly z celostátního zákazu kouření na veřejných místech. Takový zákaz navíc povzbuzuje k dalším aktivitám propagujícím zdravý životní styl, např. omezení nebo zákaz kouření v domácnostech občanů, případně odvykání kouření u kuřáků.

10.1. Zákazy kouření v domech a ubytovacích zařízeních

Zákazy kouření v domech a ubytovacích zařízeních jednoznačně v průřezových i longitudinálních šetřeních prokazují, že přispívají k menšímu procentu kuřáctví, vyššímu počtu pokusů o odvykání kouření, a menšímu počtu relapsů u dospělých. U mladistvých je navíc statisticky menší počet kuřáků, dětí, které kouření zkusily, i dětí, které jsou tabákovému kouři vystaveny - často až dvakrát méně než v kuřáckých domech.61,74

11.0.  Strategie, které mohou přispívat k úspěšné implementaci komunitních programů prevence onemocnění srdce a cév

Je důležité si uvědomit rozdíl mezi obecnými doporučeními odborných společností vznikajících často v akademickém prostředí a vycházejících z výsledků mnoha nesourodých studií s vysokým stupněm heterogenity. Proto byla oživením publikace autorů Ades, Kottke, manželé Recordovi a spol., kteří preventivní programy zakládali a uskutečňovali na různých místech USA.34  Zde je volný překlad přehledové tabulky z této práce:

Programové strategie

  • ·         Propaguj prvek community ownership (preventivní program je vlastnictví komunity, program nepatří jedné organizaci nebo jednotlivci).
  • ·         Propaguj otevřenost ke změně.
  • ·         Mobilizuj, spolupracuj, vytvářej síť a integruj společně s klíčovými partnery a klíčovými organizacemi (stakeholder) a klíčovými komunitními zdroji.
  • ·         Použij rozličné intervence skrze četné kanály: školy, pracoviště, zdravotní péči, komunitu.
  • ·         Rozvíjej a účastni se koalic: na úrovni lokální, regionální, státní, mezinárodní.
  • ·         Přesně rozpoznej a podporuj lokální zdravotníky a odbornou veřejnost.
  • ·         Podporuj lokální sdělovací prostředky.
  • ·         Znej svou komunitu a případně uprav obecné principy jak zacházet s kulturními odlišnostmi a finančními omezeními. Jedna velikost všem nemůže všem skutečně pasovat.
  • ·         Hledej spolehlivé finanční zázemí, dlouhodobé financování nezávislé na legislativních a ekonomických proměnách.
  • ·         Usiluj o to, aby snaha o změnu životního stylu byla spojena i s vědomím finanční rentability.
  • ·         Umožňuj a odměňuj chování jednotlivců a organizací, které podporuje propagaci zdravého životního stylu.
  • ·         Propaguj koncept, kde nemocnice mají pro svou spádovou oblast poskytovat nejen akutní péči, ale také mají přímou zodpovědnost za propagaci zdravého životního stylu a prevence.
  • ·         Propaguj rozvoj funkčně integrované sítě zdravotnické péče.
  • ·         Měj vytrvalou misi a vizi s pevnými zásadami.
  • ·         Buď flexibilní, co se týká cílů a plánů.
  • ·         Využij rozličných zkušeností, které někdy mohou kombinovat nejrůznější přístupy (co funguje, funguje) - empirie.
  • ·         Integruje tři zdravotnické modely: medicínský, veřejné zdravotnictví  a propagaci zdravého životního stylu.
  • ·         Usiluj o trvalé  systémové a organizační změny. K trvalému dopadu je edukace nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná.
  • ·         Kontinuálně vylepšuj kvalitu: 1. naplánuj. 2. uskutečni 3. měř  4. uprav původní plán.
  • ·         Respektuj Suttonovův zákon: Jdi tam, kde jsou lidé.
  • ·         Soustřeď se na souvislou a pravidelnou monitoraci a zlepšení ovlivnitelných rizikových faktorů u jednotlivců a populací, včetně expozice tabáku.
  • ·         Dodržuj národní doporučené postupy (guidelines); účastni se národních iniciativ a jejích společných aktivit se zaměřením na společné cíle. To dodává důvěryhodnost i hybnou sílu tvému programu. 
  • ·         Umožňuj vznik silného trojčlenného týmu: pacient, lékař, sestra nebo jiný zdravotnický odborník (smoking cessation specialist, fyzioterapeut, nutriční terapeut apod.). Takový tým představuje silnou oporu pro pacienta.
  • ·         Nejlepší výsledky jsou dosahovány týmy lékařů a nelékařů za použití mnohasložkové intervence, pokud jsou jejich rady individualizované a poskytované při opakovaných příležitostech.
  • ·         Propaguj integraci komunitního programu v rámci primární péče a komunitních zdrojů.

12.0.  Časové horizonty dalšího postupu pro snižování expozice tabákovému kouři v městě Brně – propozice

Návrh dalšího postupu pro snižování expozice tabákovému kouři v městě Brně, potažmo celé České republice vychází z limitovaných možností, ale také ze zkušeností s podobnými opatřeními v zahraničí.  Jednotlivá opatření jsou zařazena podle možného času realizace jako krátkodobé horizonty a střednědobé, avšak jejich realizace může proběhnout podle podmínek proměnlivě. Ze stejných důvodů střednědobé horizonty se mohou považovat i za dlouhodobé horizonty, neboť zde záleží na velkém množství faktorů.

12.1. Krátkodobé horizonty

Do 12/2014 nadále pokračování a rozvoj projektu Nekuřácké auto, navazování dalších partnerství a vznik nových kontaktních míst (parkoviště supermarketů, policie apod.).

Výhody: pokračování započatého úspěšného projektu, navázaná spolupráce s rakouskými i brněnskými partnery, dobré přijetí veřejností.

Omezení: jakýkoliv preventivní projekt s finanční dotací pod 1 USD / osobu v cílové populaci představuje suboptimálně financovaný projekt, který vždy postihne jen menší podskupinu cílové populace a bude mít kratší dobu trvání, s menším výsledným efektem.

Příležitosti: podání eventuelní společné žádosti o grant v některé evropské výzvě (například přeshraniční spolupráce), rozšíření spolupráce s dalšími partnery, eventuelní soutěž pro účastníky projektu (rozpoznatelné podle nálepky na autě).

Ohrožení: nezájem ze strany sdělovacích prostředků, nevůle cílové populace ke spolupráci.

Do 6/2015 podání žádosti o nekuřácká hřiště (Smoke-free play areas) pro město Brno, pravděpodobně ve spolupráci s Heart of Mersey a dalším lokálním partnerem

Výhody: již ozkoušený úspěšný britský koncept, mediálně atraktivní téma.

Nevýhody: nutnost vstupní investice, nutná četná jednání s magistráty jednotlivých městských částí.

Příležitosti: zdůraznění obecné tendence ke snížení expozice tabáku ze strany magistrátů, spolupráce s kluby maminek apod. Zvýšení povědomí populace o škodlivosti tabákového kouře.

Ohrožení: osobní averze některých úředníků a zastupitelů k práci navíc, zvláště pokud sami kouří. Vandalismus.

Do 6/2015 vzestup počtu nekuřáckých restaurací o 25 %, tj. na celkový počet 125 restaurací

Výhody pro populaci: pokles akutních infarktů myokardu, pokles náhlých srdečních úmrtí, mírný pokles kuřáctví.

Výhody pro restauratéry: vzestup prodaného jídla, mírný vzestup počtu klientů, mírný pokles prodané kávy. Výsledkem v jiných evropských i amerických městech byl vyšší zisk restauratérů.

Nevýhody: obavy restauratérů z poklesu tržby, obtížně předvídatelná reakce médií.

Příležitosti: zvýšení povědomí populace o škodlivosti tabákového kouře.

Ohrožení: přesun menšího počtu kouřících klientů ke konkurenci.

12.2. Střednědobé horizonty

Do 12/2016  podpora uzákonění a cestou Parlamentu České republiky uzákonění zákazu kouření v restauracích a barech v České republice (česká legislativa v tomto neumožňuje úpravy místními vyhláškami). 

Výhody: pro populaci: pokles akutních infarktů myokardu, pokles náhlých srdečních úmrtí, mírný pokles kuřáctví.

Výhody pro restauratéry: vzestup prodaného jídla, mírný vzestup počtu klientů, mírný pokles prodané kávy. Výsledkem v jiných evropských i amerických městech byl vyšší zisk restauratérů.

Nevýhody: obavy restauratérů z poklesu tržby, obtížně předvídatelná reakce médií.

Příležitosti:  zvýšení povědomí populace o škodlivosti tabákového kouře.

Ohrožení: přesun menšího počtu kouřících klientů ke konkurenci, lobbying tabákových firem.

Změna balení krabiček cigaret v rámci Evropské unie s výrazně grafickými varovnými motivy

Výhody: minimální finanční zátěž státu, opakovaná informace pro kuřáky o zdravotních rizicích kouření. Mírný pokles kuřáctví.

Nevýhody: sporně menší výběr daně z tabáku.

Příležitosti: nižší počet mladistvých začínajících kouřit, menší podíl kouřících těhotných.

Ohrožení: posouvání přijetí evropské legislativy v České republice.

Postupné navyšování / nebo skokové navyšování ceny tabáku a tabákových výrobků

Výhody: vzhledem k elasticitě daní lze očekávat vzestup vybraných daní na tabáku při minimální finanční zátěži státu. Mírný pokles kuřáctví při postupném navyšování, při skokovém a výrazném navýšení ceny lze očekávat signifikantní pokles kuřáctví. Vzestup ceny tabáku sníží počet nových kuřáků, zejména mladistvých.

Nevýhody: vzhledem k elasticitě daní lze očekávat vzestup vybraných daní na tabáku, ale nelze vyloučit při výrazném propadu ekonomiky sporně menší výběr daně z tabáku.

Příležitosti: nižší počet mladistvých začínajících kouřit, vyšší počet lidí přestávajících kouřit, zejména z nižších sociálních skupin, nižší počet kuřáků celkově.

Ohrožení:  posouvání horizontu přijetí evropské legislativy týkající se kouření v České republice.

Od 12/2017  Změny v brněnských nemocnicích ze strany managementu vedoucí k jednoznačné nekuřácké politice uvnitř nemocnice

Výhody: Mírný pokles kuřáctví mezi zdravotnickým personálem, který svým způsobem slouží i jako příklad (výchova příkladem). Vzestup produktivity práce, snížení čerpání nemocenských dávek.

Nevýhody: odpor kuřáků zaměstnanců.

Příležitosti: nižší počet zaměstnanců začínajících kouřit, vyšší počet lidí přestávajících kouřit, nižší počet kuřáků celkově.

Ohrožení: laxní nebo negativní přístup managementu nemocnic.


13.0. Reference

1.         Wynder EL, Muscat  JE. The changing epidemiology of smoking and lung cancer histology. Environmental Health Perspectives 1995; 143-148.

2.         Králíková E., in Králíková et al Závislost na tabáku - epidemiologie, prevence a léčba, 2013, ADAMIRA.

3.         http://www.pestovanitabaku.szm.com/historie.html, přístup dne 23. ledna 2014

4.         http://cs.m.wikipedia.org/wiki/Tabák, přístup dne 23. listopadu 2014

5.         World Health Organization. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011: Warning about the dangers of tobacco. http://www.who.int/tobacco/global_report/ 2011/ Geneva: WHO, 2011. Přístup dne 13. listopadu 2013.

6.         Eriksen M, Mackay J, Ross H: Tobacco Atlas, 4.vydání. Atlanta, USA: ACS, WLF 2012, www.tobaccoatlas.org. Přístup 2. listopadu 2013.

            7.         Králíková E., in Králíková et al Závislost na tabáku - epidemiologie, prevence a léčba, 2013, ADAMIRA.

8.         Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.

            9.         Footman K, Roberts  B, Stickley  A, et al., Smoking Cessation and Desire to Stop Smoking in Nine Countries of the Former Soviet Union. Nicotine & Tobacco Research, 2013.

            10.       Gyurjyan G, Bazarchyan, A Report on the results of the national survey on the drug, alcohol and smoking prevalence among the general population of Armenia.  2005; Available from: http://www.ichd.org/download.php?f=352&fc=Drug_Survey_eng.pdf.

11.       Sovinová H, Sadílek P, Csémy L. Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR. Názory a postoje občanů k problematice kouření (období 2007-2011). Vydal Státní zdravotní ústav, 2012. Přístup dne 16. října 2013.  

12.       www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zavislosti/koureni/zprava-kuractvi-2011.pdf.  Přístup dne 26. srpna 2013.

13.       Sochor O, Králíková E, Cífková R, et al. Prevalence of tobacco use and e-cigarette use in productive Brno population in 2013. Preliminary results of Kardiovize Brno 2030. Cor et Vasa, 2014, 56;  e 118 – e 127.

14.       Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries.  Tobacco Control 1994; 3, 242-247.

15.       Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. The prevalence of major cardiovascular risk factors in the Czech population in 2006–2009. The Czech post-MONICA study. Cor Vasa 2011;53:220–229.

16.       Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis 2010;211:676–681.

17.        www.fctc.org,  přístup dne 16. května 2014

18.       www.mpower., přístup dne 10. července 2014

19.       Song Y., Zhao L., Palipudi KM, et al. Tracking MPOWER in 14 countries:results from the Global Adult Tobacco Survey, 2008-2010. Glob Health Promot 2013 Sep 16.

20.       Kahn R, Robertson RM, Smith R, Eddy D. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Circulation 2008;118:576-585

21.       Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. Br Med J. 1954 Jun 26;1(4877):1451–1455.

22.       Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J. 1952 Dec 13;2(4797):1271–1286.

23.       Doll R, Peto R. Cigarette smoking and bronchial carcinoma: dose and time relationships among regular smokers and lifelong non-smokers. J Epidemiol Community Health. 1978 Dec;32(4):303–313.

24.        Hirayama T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. Br Med J (Clin Res Ed) 1981 Jan 17;282(6259):183–185.

25.       Hirayama T. Cancer mortality in nonsmoking women with smoking husbands based on a large-scale cohort study in Japan. Prev Med. 1984 Nov;13(6):680–690.

26.       Cook DM, Tong EK, Glantz SA, Bero LA. The power of paperwork: How Phillip Morris neutralized medical code for secondhand smoke. Tobacco Control 2005; 24:994.

27.       Editorial (No authors listed): Tobacco control--political will needed. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1511. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60961-7.

28.       Glantz SA, Smith LRA. The effect of ordinances requiring smoke-free restaurants and bars on revenues: a follow-up. American Journal of Public Health, 1997; 87:1687-1693.

29.       Hurt RD, Weston SA, Ebbert JO, McNallan SM, Croghan IT, Schroeder DR, Roger VL. Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death in Olmsted County, Minnesota, Before and After Smoke-Free Workplace Laws. Arch Intern Med. 2012 Oct 29:1-7.

30.       He J.,  Vupputuri S.,  Allen K., Prerost M.R.,  Hughes J. and Whelton P.K., Passive smoking and the risk of coronary heart disease – a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med, 1999;  340:920–926.

31.       Mackay DF, Irfan MO, Haw S, Pell JP  Meta-analysis of the effect of comprehensive smoke-free legislation on acute coronary events. Heart. 2010 Oct;96:1525-30.

32.       Sargent RP, Shepard RM, Glantz SA  Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study. BMJ 2004; 328: 977–980.

33.       Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, Bittner V, Daniels SR, Franch HA, Jacobs DR Jr, Kraus WE, Kris-Etherton PM, Krummel DA, Popkin BM, Whitsel LP, Zakai NA; on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on the Kidney in Cardiovascular Disease, Council on Peripheral Vascular Disease, and the Advocacy Coordinating Committee. Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126:00-000.

34.       Ades PA, Kottke TE, Miller NH, McGrath JC, Record NB, Record SS. Task force #3--getting results: who, where, and how? 33rd Bethesda Conference.  J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):615-30.

35.       Kotler P. Marketing for Non-Profit Organizations, 2nd edition. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, The Prentice-Hall Series in Marketing, 1982.

36.       Making Health Communication Programs Work: A Planners Guide. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health  Service. National Institutes of Health. NIH Publication No. 89- 1493, 1989, pp III, 5–6.

37.       Farquhar JW, Fortmann SP, Flora JA, Maccoby N. Methods of communication to influence behavior. In: Holland WW, Detels R, Knox G, editors. Oxford Textbook of Public Health. New York, NY: Oxford University Press, 1991:331–44.

38.       Wallack L, Dorfman L, Jernigan D, Themba M. Summing up. In: Media Advocacy and Public Health: Power for Prevention. Newbury Park, CA: Sage Publications, Inc., 1993:201–8.

39.       Flay BR. Mass media and smoking cessation: a critical review. Am J Public Health 1987;77:153–60.

40.       Puska P, McAlister A, Niemensivu H, Piha T, Wiio J, Koskela K. A television format for national health promotion: Finland’s “Keys to Health.” Public Health Rep 1987;102:263–9.

41.       Puska P, Wiio J, McAlister A, et al. Planned use of mass media in national health promotion: the “Keys to Health” TV program in 1982 in Finland. Can J Public Health 1985;76:336–42.

42.       Maccoby N, Farquhar JW, Wood PD, Alexander J. Reducing the risk of cardiovascular disease: effects of a community-based campaign on knowledge and behavior. J Community Health 1977;3:100–14.

43.       Gerlach LP, Hine VH. People, Power, Change Movements of Social Transformation. Indianapolis, IN: Bobbs-Merrill, 1970:79–97.

44.       Paynter J, Edwards R. The impact of tobacco promotion at the point of sale: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2009;11:25–35.

45.       www.tobaccolabels.org,  přístup dne 20.června 2014

46.       Campaign for Tobacco Free Kids. State Tobacco Taxes. http://www.tobaccofreekids.org/what_we_do/state_local/taxes/.přístup 15. dubna 2014.

47.       Blecher EH, van Walbeek CP. An international analysis of cigarette affordability. Tob Control. 2004;13:339 –346.

48.       Blecher EH, van Walbeek CP. Cigarette affordability trends: an update and some methodological comments. Tob Control. 2009;18:167–175.

49.       Chaloupka FJ, Cummings KM, Morley CP, Horan JK. Tax, price and cigarette smoking: evidence from the tobacco documents and implications for tobacco company marketing strategies. Tob Control. 2002; 11(suppl 1):I62–I72.

50.         Pearce J, Hiscock R, Moon G, Barnett R. The neighbourhood effects of geographical access to tobacco retailers on individual smoking behaviour. J Epidemiol Community Health. 2009;63:69 –77.

51.       Chuang YC, Cubbin C, Ahn D, Winkleby MA. Effects of neighbourhood socioeconomic status and convenience store concentration on individual level smoking. J Epidemiol Community Health. 2005;59:568–573.

52.       Novak SP, Reardon SF, Raudenbush SW, Buka SL. Retail tobacco outlet density and youth cigarette smoking: a propensity-modeling approach. Am J Public Health. 2006;96:670–676.

53.       Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Sys Rev. 2006;(3):CD002850.

54.       Lando HA, Hellerstedt WL, Pirie PL, McGovern PG. Brief supportive telephone outreach as a recruitment and intervention strategy for smoking cessation. Am J Public Health. 1992;82:41– 46.

55.       The Guide to Community Preventive Services. Increasing tobacco use cessation: multicomponent interventions that include telephone support. 2011. http://www.thecommunityguide.org/tobacco/cessation/multicomponentinterventions.html.  přístup 10. února 2014.

56.       Hopkins DP, Razi S, Leeks KD, Priya Kalra G, Chattopadhyay SK, Soler RE. Smokefree policies to reduce tobacco use: a systematic review. Am J Prev Med. 2010;38:S275–S289.

57.       Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ. 2002;325:188.

58.       Gritz ER, Thompson B, Emmons K, Ockene JK, McLerran DF, Nielsen IR. Gender differences among smokers and quitters in the Working Well Trial. Prev Med. 1998;27:553–561.

59.       Bauer JE, Hyland A, Li Q, Steger C, Cummings KM. A longitudinal assessment of the impact of smoke-free worksite policies on tobacco use. Am J Public Health. 2005;95:1024 –1029.

60.       Skeer M, Cheng DM, Rigotti NA, Siegel M. Secondhand smoke exposure in the workplace. Am J Prev Med. 2005;28:331–337.

61.       Farkas AJ, Gilpin EA, White MM, Pierce JP. Association between household and workplace smoking restrictions and adolescent smoking. JAMA. 2000;284:717–722.

62.       Osinubi OY, Sinha S, Rovner E, Perez Lugo M, Jain NJ, Demissie K, Goldman M. Efficacy of tobacco dependence treatment in the context of a “smoke free grounds” worksite policy: a case study. Am J Ind Med. 2004;46:180 –187.

63.       http://nszm.cz/index.shtml, přístup 20. července 2014

64.       http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/zdrava-skola.html, přístup dne 20. července 2014

65.       http://www.szu.cz/tema/pracovni-prostredi/narodni-sit-podpory-zdravi-na-pracovisti-cr, přístup 20. července 2014   

66.       http://www.no-smoke.org/learnmore.php?id=616, přístup dne 28. dubna 2014

67.       http://www.smokefreearizona.org/pdf/Final-Annual-Report_2011.pdf

68.       Vládní nařízení č. 153/1935 Sb, kterým se provádí zákon o dopravě automobilovými vozidly a jejich zdanění, některá ustanovení zákonů o organizaci veřejné služby zdravotní a zákonů o nakažlivých nemocech zvířat. citováno v Králíková E., in Králíková et al Závislost na tabáku - epidemiologie, prevence a léčba, 2013, ADAMIRA.

69.      smokefree.nhs.uk, přístup dne 25. června 2014

70.       http://www.heartofmersey.org.uk/, přístup dne 26. května 2014

71.       Vasselli S, Papini P, Gaelone D, Spizzichino L, De Campora E, Gnavi R, Saitto C, Binkin N, Laurendi G. Reduction incidence of myocardial infarction associated with a national legislative ban on smoking. Minerva Cardioangiol. 2008;56:197–203.

72.       Seo DC, Torabi MR. Reduced admissions for acute myocardial infarction associated with a public smoking ban: matched controlled study. J Drug Educ. 2007;37:217–226.

73.       Herman PM, Walsh ME. Hospital admissions for acute myocardial infarction, angina, stroke, and asthma after implementation of Arizona’s comprehensive statewide smoking ban. Am J Public Health. 2011;101:491–496.           

74.       Wakefield MA, Chaloupka FJ, Kaufman NJ, Orleans CT, Barker DC, Ruel EE. Effect of restrictions on smoking at home, at school, and in public places on teenage smoking: cross sectional study. BMJ. 2000; 321:333–337.